2022 나래이음 마을교육공동체

공모사업 신청서 양식(네트워크형)

	유 성 구

< 공모사업 신청서식 목록 >

네트워크형(동아리·아카이빙) 공모사업 신청용

서식 1. 공모사업 신청서(네트워크형)	3

서식 2. 단체 소개서(마을교육공동체)	4

서식 3. 네트워크형 사업실행 계획서	5

서식 4. 단체회원명부	8

서식 5. 개인정보처리 동의서	9

서식 1	공모사업 신청서(네트워크형-동아리,아카이빙)

2022년도 마을교육공동체 ‘와글와글 유성동네학당’ 공모사업 신청서
신청사업분야	□ 학생동아리 (학생 및 성인멘토)		□ 학부모 및 주민동아리 (학부모, 주민, 교직원)				□ 공동체 아카이빙
단체명 (동아리명)					연속 지원	신규( ) 연속( 지원연도 및 사업명 기재 )
신청 사업개요	사 업 명	(사업명은 20자 이내로 구체적으로 기재)
	사업지역	(구체적인 행정지역을 기재)
	사업대상	(사업이 포괄하는 대상을 기재)
	사업내용	∘(개략적인 사업내용 명기) ∘
사업비	( 1,000,000 ) 원
단체 (학교일 경우, 학교주소기입)	단체주소
	대표자성명				단체등록(인가)번호			해당단체만 기입
	연락처	(042)
대 표 자 (성인멘토)	성명
	주소
	휴대폰				이메일
타 공동체 공모사업 참여 여부 (2019~2021)		유 / 무 (* 유에 표시한 경우 단체소개서에 전현년도지원 사업운영내역 작성)
위와 같이 2022년도 나래이음 와글와글유성동네학당 마을교육공동체 네트워크형 공모사업을 신청합니다. 2022년 월 일 단체명: 대 표 (서명 또는 날인) 유성구청장 귀하
신청구비서류 1. 공모사업 신청서 1부 2. 단체 소개서 1부 3. 사업실행계획서 1부 4. 단체회원명부 1부 5. 개인정보처리 동의서 1부

서식2	단체소개서(동아리·아카이빙)

단체소개서(동아리·아카이빙)
동아리명				결성일자		년 월 일
대표자명				회 원 수
동아리소개	ㅇ 결성 목적, 동아리에 대한 소개, 포부 등을 기재해주세요. ㅇ
그동안 주요활동 내용	ㅇ ㅇ ㅇ※ 이번 공모신청을 계기로 동아리를 만든 경우 기재 생략
그동안 보조금지원 내역 (2019~2022공동체 공모사업 모두포함	지원처	지원기간			지원사업명		지원금액
	대전시교육청	2020년 4월~2020년 12월			동네쌤들 모여라		원
		내용	유성구 중학교 교사의 마을교육네트워크 모임
							원
		내용
							천원
		내용
							천원
		내용
기타사항	동일사업으로 2022년도 정부, 대전광역시,교육청, 자치구등에 보조금을 받았거나 교부를 받을 예정으로 이중으로 보조금 신청 여부( ) ※ ( )에 여부를 표시
사업담당자 (작성자)	∙ 성 명: ∙ 휴대폰: ∙ E-Mail : ※ 동아리 대표가 학생인 경우 실무자(교사, 학부모, 마을활동가) 연락처 반드시 기재

서식3	사업계획서

2022년 와글와글 유성동네학당 네트워크형 사업실행 계획서

동 아 리 명			대 표 자 명
작 성 자 명			연 락 처
			E-Mail
활동주제명
모이게 된 계기와 사업신청배경		ㅇ ㅇ
활동개요	추진기간
	사업지역
	사업대상
	운영방법	ㅇ ㅇ

1. 세부추진계획 – 세부적으로 작성

세부활동명	실행일정	세부사항 (대상/내용/방법 등 활동에 대한 계획을 작성)
세부사업1	5월	대상	동아리 교사
		내용	굿즈 디자인 및 교수학습방법 구상
방향설정(예시)
		방법	지역 브랜드와 부합하는 스피커 및 조명 디자인 구안, 중학교 3학년 교육과정에 부합한 교수학습방법 구상
세부사업2		대상
		내용
		방법
세부사업3		대상
		내용
		방법
세부사업4		대상
		내용
		방법

2. 사업예산 - (붙임 의 예산편성 및 집행기준 반드시 참고하여 작성)

세부사업명	편성비용항목	보조금
		금액	산출내역
총 계(100%)		원
세부사업 : 방향설정(예시)	식비	32,000	식비 8,000×4(명)×1(회)
	다과비	16,000	다과비 4,000×4(명)×1(회)
소 계		48,000
세부사업2
소 계		0
세부사업3
소 계
세부사업4
소 계
반드시 체크해주세요!
동아리 신청단체	식비 및 다과비가 총 사업비의 65%(65만원)이내인가요?			예 □ 아니오 □
	도서구입비가 총 사업비의 20%(20만원)이내인가요?			예 □ 아니오 □
	일반활동비는 총 사업비의 20%(20만원)이내인가요?			예 □ 아니오 □
마을교육공동체 아카이빙 신청단체	식비 및 다과비가 총 사업비의 50%(250만원)이내인가요?			예 □ 아니오 □
	도서구입비가 총 사업비의 20%(100만원)이내인가요?			예 □ 아니오 □
	일반활동비는 총 사업비의 20%(100만원)이내인가요?			예 □ 아니오 □

3. 기대효과

공모사업 활동을 통해 기대되는 변화	현재	➡	목표
모임 구성원 수 변화	( )명	➡	( )명
핵심주체(모임을 이끄는 주민) 증가	( )명	➡	( )명
새롭게 참여하는 주민(학생)의 증가	( )명	➡	( )명
사업을 통해 기대하는 내용

반드시 체크해주세요!
학생동아리 지원 단체	정기적으로 동아리 활동을 진행하나요?	예 □ 아니오 □
	학생주도의 활동으로 기획되었나요?	예 □ 아니오 □
	선정 후, 마을교육공동체 마을활동가 새내기과정 필수 참석에 대해 동의하시나요? (2회 예정)	예 □ 아니오 □
일반동아리 지원 단체	사업의 수혜대상자가 지역아동 및 청소년인가요?	예 □ 아니오 □
	코로나 19대응 비대면 활동대안이 마련되었나요?	예 □ 아니오 □
	선정 후, 마을교육공동체 마을활동가 새내기과정 필수 참석에 대해 동의하시나요? (2회 예정)	예 □ 아니오 □
공동체 아카이빙 지원 단체	마을교육공동체 활동소식을 정기적으로 미디어를 통해 배포 가능한가요?	예 □ 아니오 □
	와글와글 유성동네학당 성과보고회에 상영할 성과영상을 제작 가능한가요?	예 □ 아니오 □
	선정 후, 마을교육공동체 마을활동가 새내기과정 필수 참석에 대해 동의하시나요? (2회 예정)	예 □ 아니오 □

서식4	동아리회원명부

ㅇㅇㅇㅇ회원 명부

연번	이름	성별	생년월일	연락처	거주지역 (교직원·학생은 소속학교명 기입)
1					구 동
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23					※ 참여자 인원수 대로 작성

※ 사업참여자명부에 기재된 구성원은 개인정보 처리 동의서를 꼭 작성해주시기 바랍니다.

※ 사업 선정 후 협약 시, 사업참여자명부 및 개인정보처리 동의서 원본을 제출해주시기 바랍니다.

서식5	개인정보처리 동의서

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

2022 나래이음 마을교육공동체 와글와글 유성동네학당 공모사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                           예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

대전광역시 유성구는 2022 나래이음 마을교육공동체 와글와글 유성동네학당 공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 2022 나래이음 마을교육공동체 와글와글 유성동네학당 공모사업

신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

사업신청일로부터 만3년까지 2022 나래이음 마을교육공동체 공모사업을 통해

공모사업 진행과 사후관리 등을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 거주지, 휴대전화번호, 이메일주소	2022 유성 마을교육공동체 와글와글 유성동네학당 공모사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 2022 나래이음 마을교육공동체 와글와글 유성동네학당 공모사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                           예 □   아니오 □

제공받는 자	대전광역시 유성구
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	통계수집·지원사업정책 개선위한 연구기초자료 와글와글 유성동네학당 홍보물 제작
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 거주지, 휴대전화번호, 이메일주소, 사진
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만 3년

연번	성 명	연락처	본인 서명 (만 14세이상)	보호자(법정대리인)서명 (만 14세 미만)	동의
1					□
2					□
3					□
4					□
5					□
6					□
7					□
8					□
	(참여자 인원수 대로 작성)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요 합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2022년        월       일

※본 동의서는 선정 후 협약 시 원본을 제출해야 합니다. 단체 대표를 포함한 회원 모두 서명

유성구청장 귀하